bogun_333

Categories:

Исследование . Если вы вдруг заразитесь Covid 19 вы умрете с вероятностью 0,26% (Часть 2)

ОБСУЖДЕНИЕ

Предполагаемые значения ИФР, основанные на новых исследованиях серопревалентности, как правило, показывают гораздо более низкую летальность, чем первоначально предполагалось в первые дни пандемии. Следует иметь в виду, что ИФР не является фиксированной физической константой и может существенно варьироваться в разных местах в зависимости от структуры популяции, состава инфицированных и умерших лиц и других местных факторов.

23 исследования, проанализированные здесь, являются первыми, которые были представлены в полных документах, и они не являются полностью репрезентативными для всех стран и мест по всему миру. Большинство из них родом из мест, где общий уровень смертности от COVID-19 превышает среднемировой (60 на миллион человек по состоянию на 7 июня). Медиана предполагаемого ИФР в местах с уровнем смертности от COVID-19 ниже среднемирового (два исследования в Японии, Айдахо, Хорватии и Ухане) составляет 0,15% (с поправкой на 0,13%), в то время как она существенно выше для исследований, проведенных в эпицентрах с высоким уровнем смертности населения.

Несколько исследований в сильно пострадавших европейских странах показали скромно высокие оценки IFR для всего населения, но IFR все еще был низким у людей Некоторые из этих исследований были посвящены донорам крови и, возможно, недооценили серопревалентность и переоценили ИФР. Одно исследование в Германии было направлено на тестирование всего населения города и, таким образом, предвзятость отбора минимальна: Gangelt16 представляет собой ситуацию с событием суперспредера (на местном карнавале), и было зарегистрировано 7 смертей, все они были у очень пожилых людей (средний возраст 81 год, sd 3,5). COVID-19 имеет очень крутой возрастной градиент риска смерти.31 Поэтому ожидается, что в тех местах, где инфекция находит свой путь к гибели преимущественно пожилых граждан, общий нескорректированный по возрасту ППП будет выше. Тем не менее, IFR все равно будет очень низким у людей Точно так же в Швейцарии 69% смертей приходились на людей старше 80 лет >31 года. и это объясняет более высокий возраст-нескорректированный ИФР в Женеве и Цюрихе. Как и в Германии, в Швейцарии было зарегистрировано очень мало смертей среди немолодых людей, например, только 2,5% из них произошли у людей Большинство смертей в большинстве сильно пострадавших европейских стран произошло в домах престарелых32, и большая доля смертей также в США33 также следует этой схеме. Кроме того, многие случаи смерти в домах престарелых не имеют лабораторного подтверждения и поэтому должны рассматриваться с особой осторожностью с точки зрения причинного воздействия ТОРС-КоВ-2.

Места с высоким бременем смертности в домах престарелых могут иметь высокие оценки IFR, но IFR все равно будет очень низким среди немолодых, не ослабленных людей. Средняя продолжительность пребывания в доме престарелых составляет чуть более 2 лет, а люди, умирающие в домах престарелых, умирают в среднем за 5 месяцев34. так много смертей в домах престарелых COVID-19, возможно, произошло у людей с ожидаемой продолжительностью жизни всего несколько месяцев. Это необходимо проверить при тщательной оценке вспышек COVID-19 в домах престарелых с подробным профилированием риска летальных исходов. Если COVID-19 произошел у пациентов с очень ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, эта картина может даже создать вмятину меньшей, чем ожидалось, смертности в ближайшие 3-6 месяцев после волны избыточной смертности от коронавируса. По состоянию на 7 июня (22-я неделя) предварительные данные Euromonitor35 действительно, уже сейчас наблюдается значительное снижение уровня смертности ниже базового уровня во Франции и менее заметное снижение уровня смертности ниже базового уровня в Италии и ряде других европейских стран.

Предполагаемый IFR в Ухане составляет 0,31, что может отражать широкое распространение инфекции среди больничного персонала и значительный вклад внутрибольничных инфекций в более высокое число смертей;36 плюс незнание того, как бороться с инфекцией в первом месте, где возник COVID-19. Массовые смерти пожилых людей в домах престарелых, внутрибольничные инфекции и переполненные больницы также могут объяснить очень высокую смертность в определенных районах Северной Италии и Нью-Йорка. Самый высокий уровень IFR среди этих 23 исследований был отмечен в исследовании, проведенном в Милане.29 Хотя оценка может быть завышена в этом исследовании доноров крови, вероятно, ИФР был действительно очень высоким в Милане. Это же исследование показало, что 2,7% населения Милана уже были инфицированы к тому времени, когда вспышка была впервые признана. Еще одно исследование серопревалентности среди медицинских работников и административного персонала больниц в Ломбардии38 обнаружено 8% серопревалентности в миланских больницах и 35-43% в больницах Бергамо, что подтверждает сценарий широкого распространения внутрибольничных инфекций среди уязвимых пациентов. Высокие значения IFR в Нью-Йорке также неудивительны, учитывая огромное число погибших. Очень неудачным решением губернаторов Нью-Йорка и Нью-Джерси было отправить пациентов COVID-19 в дома престарелых. Более того, некоторые больницы в горячих точках Нью-Йорка достигли максимальной мощности и, возможно, не могли предложить оптимальную помощь. Использование излишне агрессивного управления (например, искусственная вентиляция легких) и гидроксихлорохин также могли способствовать ухудшению результатов. Кроме того, Нью-Йорк имеет чрезвычайно оживленную, перегруженную систему общественного транспорта, которая, возможно, подвергла большие слои населения высокой инфекционной нагрузке при передаче в тесном контакте и, таким образом, возможно, более тяжелой болезни. Более агрессивный вирусный клад также был предположен, но это нуждается в дальнейшей проверке.39 Следует отметить, что два исследования серопревалентности в Нью-Йорке23,27 дают существенно разные результаты. Это несоответствие демонстрирует необходимость проведения различных исследований с различными стратегиями выборки, предлагающими дополнительные результаты.

Неудивительно, что ИФР может достигать очень высоких уровней среди неблагополучных групп населения и групп населения, которые имеют наихудшее сочетание факторов, предрасполагающих к более высокой смертности. Можно также предсказать очень высокие МСФО в других отдельных местах с нетипично высоким числом погибших, например в Бергамо или Брешии в Италии,37 и в нескольких местах в Бельгии, Англии или Испании. Предварительная пресса опубликовала данные из Бельгии (6,9% серопревалентности),40 Соединенного Королевства (6,8% серопревалентности),41 и из продолжающегося испанского национального исследования (5,2% серопревалентности)42 согласитесь с этим ожиданием. С 5,2% IgG серовалентностью в Испании сырой ИФР составляет 1,11% (скорректированный до 0,70% после учета чувствительности 79% и типа антител), но с широкой вариабельностью в разных местах, например, скорректированный ИФР составляет 0,73% в Мадриде против 0,17% на Канарских островах. Важно отметить, что точки доступа являются довольно редкими исключениями в глобальном ландшафте. Более того, даже в этих местах ИФР для лиц не пожилого возраста без предрасполагающих состояний может оставаться очень низким. в Нью-Йорке только 0,6% всех смертей произошло у людей43 Таким образом, IFR даже в Нью-Йорке, вероятно, будет ниже 0,01% у этих людей.

Исследования с чрезвычайно низким предполагаемым ИФР, Кобе, Токио и Уазе, также заслуживают обсуждения. Для Кобе авторы исследования11 поднимают вопрос о том, были ли случаи смерти от COVID-19 недоучтены в Японии. Как недоучет, так и переучет смертей от COVID-19, вероятно, будет предостережением в разных местах, и это трудно решить в отсутствие очень тщательного изучения медицинских записей и вскрытий. Токийские данные30, тем не менее, также показывают аналогично очень низкий IFR. Более того, оценка смертности от всех причин в Японии не показала избыточной смертности во время пандемии, что согласуется с возможностью того, что каким-то образом японское население было пощажено. Прежний иммунитет от воздействия других коронавирусов, генетические различия и другие неизвестные факторы могут быть предположены. ИФР, по-видимому, очень низок и в некоторых других азиатских странах, где, в отличие от Японии, проводилось обширное ПЦР-тестирование. Например, по состоянию на 7 июня 2020 года в Сингапуре было только 25 смертей из 37 910 случаев, что предполагает верхнюю границу 0,07% для IFR, даже если ни один случай не был пропущен. Аналогичная картина наблюдается и в Катаре. Уханьское исследование IFR в размере 0,31% кажется высокоценным выбросом для Азии. На самом деле меньшее исследование бессимптомных возвращенцев Хубэй44 (n=452, не включенных в расчеты данного размера выборки

Что касается выборки Уаза13,то вполне возможно, что она не является репрезентативной для общей популяции. Как обсуждалось выше, существует большая разница в оценке серопревалентности между выборкой на основе средней школы и небольшим набором данных доноров крови из той же области, и истинное значение серопревалентности может находиться где-то между этими двумя крайностями, которые могут быть смещены в противоположных направлениях.

Некоторые исследования серопревалентности также были разработаны для оценки серопревалентности с многократным интервалом измерений в одной и той же популяции с течением времени. Предварительные данные из Бразилии17 еще рано судить о значимом росте, но данные из Женевы свидетельствуют о том, что серопревалентность увеличилась более чем в 3 раза за три недели.10 Рост наблюдался также в Цюрихе28 и в Милане.29 Примечательно, что этот рост соответствует продолжающимся случаям заражения в период, когда применялись строгие меры социального дистанцирования и другие меры изоляции. Данные из Финляндии,45 повторные измерения в течение нескольких недель (доступные на веб-сайте Финского института, но еще не представленные в качестве полной статьи), наоборот, показывают довольно устойчивую серопревалентность в стране, которая поддерживала гораздо более низкое общее бремя смертности. Предварительные данные из текущего национальногосеростудия Испании 42 также не наблюдается значительного увеличения серопревалентности после ослабления мер блокировки. Последовательные измерения серопревалентности могут дать некоторые доказательства того, были ли различные меры связаны с ограничением передачи или нет, и как они могут привести к различным значениям IFR. Любые причинно-следственные выводы должны быть крайне осторожными. Однако ожидается, что меры, позволяющие избежать передачи вируса уязвимым группам высокого риска, могут привести к снижению значений ИФР. Пакеты мер, которые не защищают эти группы высокого риска, могут привести к более высоким значениям IFR. Последовательные измерения серопревалентности также дадут доказательства того, как быстро титры антител снижаются ниже уровня обнаружения. Если снижение будет быстрым, как предполагают некоторые предварительные данные, то число инфицированных может быть занижено, а МСФО-завышено.

Единственные данные из страны с низким уровнем дохода среди 23 рассмотренных здесь исследований получены из Ирана. и оценка IFR, по-видимому, такая же или ниже, чем IFR сезонного гриппа. Иран имеет молодое население с немногим более 1% возрастной пирамиды в возрасте >80 лет. То же самое относится почти ко всем менее развитым странам мира. Учитывая очень резкий возрастной градиент и сохранение детей и молодых взрослых от смерти COVID-19, можно ожидать, что ИФР COVID-19 будет довольно низким в менее развитых странах. Однако еще предстоит выяснить, являются ли сопутствующие патологии, бедность и слабость (например, недоедание) может оказать неблагоприятное воздействие на риск и, таким образом, увеличить ИФР также в этих странах.

Следует предупредить, что степень валидации анализов антител против положительного и отрицательного контроля различается в разных исследованиях. Специфичность, как правило, превышает 99,0%, что обнадеживает. Однако для очень низких показателей распространенности даже 99% специфичность может быть проблематичной. Исследование с самой низкой предполагаемой распространенностью (Бразилия)17 тем не менее он оценил также членов семей людей, которые дали положительный результат теста, и обнаружил, что несколько членов семьи также были инфицированы, таким образом предполагая, что большинство положительных показаний являются истинными, а не ложноположительными. Чувствительность также колеблется в пределах 60-100% в различных валидационных упражнениях и для различных тестов, но обычно она ближе к верхней, чем к нижней границе. Одно предостережение относительно чувствительности заключается в том, что обычно положительный контроль-это пациенты, у которых были симптомы, и поэтому они были протестированы и признаны ПЦР-позитивными. Тем не менее, возможно, что у пациентов с симптомами может быть больше шансов развиться антитела, чем у пациентов, которые бессимптомны или имеют минимальные симптомы и, следовательно, не обращались за ПЦР-тестированием.47-49 Поскольку исследования серопревалентности специально пытаются выявить эти бессимптомные/слабо симптоматические пропущенные инфекции, более низкая чувствительность к этим легким инфекциям может привести к существенной недооценке числа инфицированных людей и существенной переоценке предполагаемого ИФР.

Скорректированные оценки IFR пытаются объяснить недоучет инфицированных людей, когда оцениваются не все 3 антитела (IgG, IgM и IgA).7 Однако величина коррекции неопределенна и может также варьироваться в различных обстоятельствах. Более того, возможно, что неизвестная доля людей могла справиться с вирусом, используя иммунные механизмы (слизистые, врожденные, клеточные), которые не генерировали никаких сывороточных антител.50,51 Это привело бы к неизвестной величине недооценки частоты заражения и соответствующей переоценке ППП. По крайней мере, одно исследование действительно показало, что легкие инфекции SARS-CoV-2 могут привести к носовому высвобождению IgA без ответа сывороточных антител.52

Интересное наблюдение заключается в том, что даже в перегруженных условиях, как круизные лайнеры, авианосцы или приют для бездомных, число инфицированных не превышает 20-45%.53,54 аналогичным образом, в более широком популяционном уровне, значения ~47% - это максимальные значения, документально-дата и большинство значений значительно ниже, но эпидемические волны, казалось, были на исходе. Было предложено55,56 что различия в восприимчивости и поведении хозяина могут привести к иммунитету стада при гораздо более низкой распространенности инфекции в популяции, чем первоначально ожидалось. COVID-19 распространяется, заражая определенные группы больше, чем другие, потому что некоторые люди имеют гораздо более высокую вероятность заражения. Люди, наиболее вероятно подвергающиеся воздействию, также, как правило, являются теми, кто наиболее вероятно распространится по тем же причинам, которые подвергают их высокому риску воздействия. При отсутствии случайного смешения людей эпидемическая волна может быть погашена даже при относительно низкой доле инфицированных людей. Сезонность также может играть определенную роль в рассеянии эпидемической волны. Было также замечено, что около 50% людей имеют клеточные реакции CD4 на SARS-CoV-2 даже без воздействия этого вируса, и это может быть связано с предыдущим воздействием других коронавирусов.57 Неизвестно, различается ли эта доля в различных популяциях по всему миру и может ли этот иммунитет способствовать ослаблению эпидемических волн SARS-CoV-2 без заражения значительной части населения.

Основным ограничением текущего анализа является то, что расчеты, представленные в этой статье, включают в себя несколько препринтов, которые еще не были полностью рецензированы. Более того, существует значительно большее число исследований, которые сделали пресс-релизы о своих результатах, и, вероятно, еще несколько станут доступны в ближайшем будущем. Те из них, которые включают или допускают расчет оценок МСФО в своих пресс-релизах или предварительных отчетах агентств, по-видимому, имеют значения, аналогичные значениям 23 анализируемых здесь исследований, и большинство оценок довольно низкие (например, 0,16% в Словении, 0,23% в Стокгольме, 0,14% в Израиле, 0,00% в округе Сан-Мигель в Колорадо). Однако некоторые оценки завышены (например, Испания)42. Очевидно, что эти предварительные результаты требуют крайней осторожности. План состоит в том, чтобы попытаться обновить этот анализ новыми появляющимися данными. Более чистые, проверенные данные могут сделать общую картину более четкой и позволить иметь большую детализацию детерминант, которые приводят к более высокому или более низкому МСФО в разных местах.

Часто предпринимаются попытки сравнить COVID-19 с гриппом, но многих это сравнение сбивает с толку, если оно не помещается в контекст. Согласно оценкам IFR, полученным здесь, COVID-19, возможно, заразил по состоянию на 7 июня около 200 миллионов человек (или более), намного больше, чем ~7 миллионов случаев, документированных ПЦР. Глобальное число смертей от COVID-19 все еще развивается, но оно все еще похоже на типичное число смертей от сезонного гриппа (290 000-650 000)58, в то время как “плохие” годы гриппа (например, 1957-9 и 1968-70) были связаны с 1-4 миллионами смертей.59 В частности, грипп опустошает страны с низким уровнем дохода, но более терпимо относится к богатым странам, вероятно, из-за доступности и более широкого использования вакцинации в этих странах.58 И наоборот, в отсутствие вакцины и при явном предпочтении пожилых ослабленных лиц, COVID-19 может иметь обратный профиль смертности, с большим количеством смертей в богатых странах, чем в странах с низким уровнем дохода. Однако даже в богатых странах COVID-19, по – видимому, влияет главным образом на слабых, обездоленных и маргинализированных-о чем свидетельствуют высокие показатели инфекционного бремени в домах престарелых, приютах для бездомных, тюрьмах, мясоперерабатывающих заводах и сильное расовое/этническое неравенство в отношении меньшинств с точки зрения совокупного риска смерти.60,61

В то время как COVID-19 представляет собой грозную угрозу, тот факт, что его IFR, как правило, намного ниже, чем первоначально опасались, является желанным доказательством. Медиана в 0,26%, найденная в этом анализе, очень похожа на оценку, недавно принятую CDC для целей планирования.62 Тот факт, что ИФР может существенно варьироваться также в зависимости от конкретного случая и соответствующих параметров, также создает дополнительную основу для обоснованных, более точных стратегий управления. Лица, принимающие решения, могут использовать меры, которые будут пытаться предотвратить заражение вирусом людей и установок, которые подвергаются высокому риску тяжелых исходов. Эти меры могут быть гораздо более точными и адаптированными к конкретным высокоразвитым индивидам и установкам, чем слепая изоляция всего общества. Конечно, остается неопределенность относительно будущей эволюции пандемии, например, наличие и высота второй волны.63 Однако полезно знать, что SARS-CoV-2 имеет относительно скромный IFR в целом и что, возможно, IFR можно сделать еще ниже при соответствующем, точном немедикаментозном выборе.

Error

default userpic
When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.